convegno “Diritto alla salute per tutti” (Ancona, 27/28.11.2004 )

Abstract

L’Associazione AGEIE raggruppa le professionalità di quanti - giuristi, economisti, ingegneri, esperti ambientali e della sicurezza, lobbisti – forniscono servizi intellettuali alle imprese. La multidisciplinarietà dell’approccio allo studio ed alla soluzione di problemi è uno dei criteri chiave della sua azione; la multiculturalità ne è un’altra.

La materia trattata nel convegno-dibattito e posta alla base di un “progetto” che va al di là dell’iniziativa stessa, dimostra la necessità di un’impostazione culturale quale quella di AGEIE; la Sanità, lungi dall’essere “solo” un problema di salute o benessere individuale, rappresenta una dimensione che tocca gli ambiti sociali, culturali, istituzionali, dell’ingegneria dei sistemi, del diritto del lavoro, della programmazione finanziaria, dell’economia nazionale.

Il Contributo – a più mani, come si confà ad un’entità con detti scopi – desidera individuare alcuni aspetti e proporre taluni strumenti affinché il “Progetto diritto alla salute per tutti” trovi una propria collocazione, sia in campo locale che nazionale, ed una concretezza che vada al di là delle pur giuste mode o sensazioni.

L’Associazione AGEIE ha così individuato una sorta di comune denominatore nella pretesa oggettività di strumenti matematico-economici, quelli cioè che sono propri della così detta Analisi Economica del Diritto.

AGEIE è supporta con il proprio contributo il Progetto “Diritto alla salute per tutti”.

1.                    comunicato stampa AGEIE

2.                    Salute: tra abusi ed errori (da: Il Messaggero, ediz. Rm, Martedì 28 Settembre 2004)

3.                    stratificazioni prognostiche ed analisi economica (Dr. Andrea Lucca – Aquananda / Co.Valori.)

4.                    Gli strumenti della valutazione economica e della tariffazione delle prestazioni infermieristiche (Prof. Paolo C. Motta - Università “Vita Salute” San Raffaele Milano)

5.                    Biotecnologie e Diritto alla Salute (dr. Alberto Patron – Comitato Consumatori In Rete / Co.Valori.)

6.                    EVOLUZIONE DELLA SOCIETA (‘dr. Giorgio Vitali – InforQuadri – JurisQuadri / Co.Valori.)

7.                    Indagini di anestesisti e giornali specializzati: il 50% dei decessi si poteva evitare. Si punta a un Osservatorio rischi (da: Corriere.it - 17 settembre 2004)

8.                    Le Regioni italiane ed i residenti extracomunitari – il Diritto alla Salute come Diritto Sociale (avv. Carmine Iasevoli – AGEIE / Co.Valori.)

9.                    MALPRACTICE MEDICA E ASSICURAZIONI (avv. Mario Brancaleoni – AGEIE / Co.Valori.)

10.                 La Salute, come benessere psico-fisico, tra Neuro-economia e Audit giuridico-economico; in particolare il nuovo approccio multidisciplinare, sistematico ed oggettivo alla soluzione di problematiche complesse (avv. Carlo C. Carli – AGEIE / Co.Valori.)

Roma, 03 novembre 2004 - “Impegno sociale e occhio ai numeri”, è questo il senso dell’incontro nazionale che avrà luogo ad Ancona il 27 e 28 novembre prossimi, con gli importanti ed autorevoli patrocini della Regione Marche, dell’Università Politecnica delle Marche, della Provincia di Ancona, del Comune di Ancona, del Comune di Senigallia, del Comune di Jesi, del Comune di Falconara M.ma, del Comune di Chiaravalle e del Comune di Montemarciano. Ad annunciarlo è l’avv. Carlo C. Carli – presidente AGEIE, Associazione Giuristi Economisti d’Impresa Europei [1] – comunicando la propria adesione all’evento organizzato dal MCE, Movimento Tutela Diritti dei Cittadini e da AIFAVIN, Associazione Italiana Famiglie Vittime Patologie Neoplastiche.

Il segretario nazionale di AGEIE e di ASSOUTENTI, d.ssa Laura Cinotti ha notato come “un particolare apprezzamento vada riconosciuto ai presidenti Giovanni Fiorentini (MCE) e Samuele Carosi (AIFAVIN), per aver spostato il baricentro della discussione, così da coinvolgere aree non solo mediche, pur senza sottovalutare il problema sanitario”.

Il meeting nazionale riunirà esperti – medici, sociologi, economisti e giuristi – per fare il punto su un tema evidentemente all’attenzione di tutti noi, cioè il “Diritto alla salute per tutti” ma incentrando la discussione sul problema non solo sanitario della Prevenzione Primaria e Secondaria e della Diagnosi Precoce.

Il Rag. Giovanni Fiorentini, Presidente MCE ed il Dr. Samuele Carosi, Presidente AIFAVIN, sono così riusciti a far intervenire al meeting studiosi di fama europea, con l’obiettivo di evidenziare alcune esigenze e formulare proposte concrete, rivolte alle Autorità nazionali e locali, ma anche ai Consumatori ed alle Imprese.

I campi sottoposti all’indagine del convegno “Diritto alla salute per tutti” sono quello Cardiovascolare e quello Neuro-Oncologico, proprio quelli che tuttora danno luogo al primo motivo di decessi e, conseguentemente, alla più importante causa di problemi sociali e di costi per il sistema sanitario nazionale.

Come questi ultimi fatti incidano sull’intera economia nazionale è oggetto dell’intervento specifico del presidente AGEIE, associazione specializzata nell’Auditing giureconomico degli atti d’impresa e nello studio dell’Analisi Economica del Diritto e che per tale materia ha istituito un’apposita Commissione composta in modo da far confrontare e dialogare ingegneri, economisti, filosofi, medici, oltre che giuristi e per la quale è referente dell’omonima Società internazionale E.A.L.E.

Tale intervento, pur non avendo la pretesa di essere esaustivo, copre vari settori attraverso l’opera di membri della Commissione AGEIE: gli aspetti assicurativi (avv. M. Brancaleoni), quelli tributari (dr. M. Di Rosa), alcuni profili medici (dr. A. Lucca), amministrativo-sanitari (avv. C. Iasevoli), quelli farmaceutici (dr. G. Vitali), quelli igienico-sanitari (ing. G. Passari). Altra particolarità: tutti gli spunti considerano, sia le problematiche dal punto di vista dell’Impresa, che dei Consumatori-utenti. Nel suo complesso, l’intervento desidera quindi rappresentare un esempio di auditing giureconomico, indispensabile strumento soprattutto preventivo e per la piccola-media impresa.

“L’ AGEIE”, ha affermato il suo presidente avv. Carli, “ha come finalità la crescita professionale dei propri iscritti; una crescita a 360° che, nel rispetto e perseguimento dei criteri come Etica sociale e Qualità dei servizi, curi tutti i momenti di sviluppo della informazione, formazione ed aggiornamento dei Soci”. “E’ giusto quindi” ha concluso l’avv. Carli, “affermare che non solo la salute, ma l’economia …ci sta a cuore!”

Troppi cittadini si presentano al pronto soccorso: uno su quattro non è urgente. “Abuso” dei servizi di emergenza soprattutto durante la notte, i fine settimana e i giorni di festa. Per i pazienti meno gravi l’attesa può superare le tre ore. Un’indagine rivela che solo il 2 per cento è in “immediato pericolo di vita” quando arriva al servizio d’urgenza.

Il Tribunale per i diritti del malato: per molti l’ospedale è l’unica assistenza.

Il direttore sanitario: «Il ricovero scatta solo per il 20%, gli altri possono essere assistiti dal medico di base».

Intanto, a Roma ogni anno vengono presentate 1.500 denunce per presunti errori dei medici, soprattutto contro ortopedici e oncologi.

Utilizzare in una stratificazione prognostica, una metodologia come l’applicazione di algoritmi, la quale permetta una standardizzazione dei comportamenti in presenza di specifiche variabili, è senz’altro utile ed oggi strettamente necessario per aiutare gli operatori nella scelta fra le opzioni terapeutiche e nella revisione critica dell’eventuale iter diagnostico (controlli ,screening,follow up,liste di attesa).

In questo modo si può ottenere, da una parte la riduzione degli interventi terapeutico–diagnostici a quelli effettivamente più utili e dall’altra, attraverso una corretta prevenzione, si può ottenere una riduzione del numero o della gravità degli eventi morbosi stessi.

Si cerca di arrivare così ad una complessiva razionalizzazione dei costi con la possibilità non secondaria di dirigere l’investimento di ciò che è stato risparmiato verso altri settori di intervento sanitario sia nell’ambito della attività ospedaliera che di quella territoriale, perché è oramai palese che le risorse disponibili sono limitate, che lo sviluppo scientifico-tecnologico porta ad un ampliamento dei campi di intervento sanitario possibili e che l’aumento medio dell’età tende a coincidere con un aumento medio degli investimenti economici per la salute. 

L’infarto del miocardio e le sue sequele sono attualmente una delle patologie più importanti in cui cercare di applicare metodologie di analisi economica, tenendo conto che gli accidenti cardiovascolari sono una delle prime cause di morbilità e di mortalità, con tutto quello che ciò comporta a livello di spese di gestione .

E’ ovvio che l’applicazione di tecniche di analisi economica vada estesa a tutti i settori della sanità: scegliere dove investire le risorse e come farlo diventa prioritario per una oculata gestione delle risorse stesse.

In alcuni paesi il pressing della “economicità” già comincia a far discutere se curare i cittadini per patologie conseguenti a comportamenti non corretti (i fumatori ,gli obesi da iperalimentazione). E’ bene iniziare a comprendere come una valutazione complessiva, ottenuta applicando algoritmi di stratificazione, può contribuire anche ad ampliare la visione d’insieme delle possibilità di intervento ed può aiutare a dimostrare che ad esempio anche solo una sana attività fisica sia generale che mirata alla patologia specifica (per l’infarto del miocardio ed i suoi postumi possiamo pensare al cardio-fitness, all’acquaticità e/o al nuoto, al Tai-chi ed al Qui-Quong) porterebbe ad una riduzione notevole della morbilità ed ai conseguenti interventi complessi ad alto contenuto tecnologico ed economico, oltre che avere una valenza socializzante e di ben-essere per i cittadini.

Queste attività ginniche potrebbero essere gestite direttamente od indirettamente a costi molto contenuti in sinergia fra Asl e comuni ed in alcune realtà locali già lo si è iniziato a capire ed a mettere in pratica.

L’adozione di uno strumento informativo ‘proprio’, finalizzato a supportare il management e l’esercizio dell’assistenza infermieristica, non costituisce un ‘fatto nuovo’ nel panorama sanitario. Da molto tempo e con regolarità, infatti, la maggior parte delle équipes infermieristiche che operano nei diversi ambiti dei servizi alla salute utilizza strumenti informativi specifici per raccogliere le necessarie informazioni circa la persona assistita, documentare le attività svolte e comunicare fra colleghi e con gli altri professionisti.

Tali strumenti - variamente denominati "quaderno delle consegne", "scheda infermieristica", "cartella infermieristica" e in altro modo ancora - sono stati oggetto di revisione e miglioramento continuo, coerentemente alle tappe del processo di professionalizzazione dell’assistenza infermieristica. Tale evoluzione, non ancora completamente compiuta, muove a partire da un’occupazione fondamentalmente semplice ed affidata ad un ruolo esecutivo, in direzione di una professione dotata dei caratteri di autonomia, responsabilità e discrezionalità nel fornire un contributo alla salute del singolo e della collettività e sostenuta da modelli, teorie e metodi di indagine scientifica di tipo disciplinare.

Nel corso dell’ultimo decennio, conseguentemente a tali sviluppi della disciplina infermieristica, gli strumenti informativi infermieristici hanno dunque subito una sostanziale trasformazione: da semplice archivio di informazioni consegnato alle decisioni di altre professioni a strumento del problem solving scientifico applicato all’assistenza infermieristica. Le più recenti proposte di cartella infermieristica non mancano, perciò, di sezioni destinate alla registrazione del processo diagnostico dell’infermiere, cioè di una corretta e completa identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica da soddisfare e della correlata pianificazione e valutazione degli interventi.

Alla necessaria riflessione sugli strumenti informativi dell’assistenza infermieristica concorre attualmente il modo di gestire e valutare le prestazioni sanitarie connesso all’introduzione delle logiche economiche nella sanità e al processo di aziendalizzazione delle strutture sanitarie. Il concetto di ‘economia di mercato’, infatti, per quanto non possa essere applicato classicamente al bene ‘salute’,[2] richiede in questo ambito una forte trasparenza contrattuale fra professionista e cliente ed una logica organizzativa attenta alla qualità dei servizi e coerente con l’analisi economica delle relazioni tra fattori produttivi e risultati, cioè fra costi e ricavi.

L’infermiere è perciò investito, mediante l’adozione della cartella infermieristica, della gestione delle informazioni relativa non più al solo contenuto di lavoro (le prestazioni infermieristiche) e alla valutazione dei problemi di salute di propria competenza (i bisogni di assistenza infermieristica), ma anche al controllo dei risultati (la qualità dell’assistenza infermieristica) e dell’impiego di risorse (la misurazione del carico di lavoro e la determinazione del fabbisogno di personale). La struttura ed i contenuti della cartella infermieristica devono cioè favorire, nell’attuale organizzazione sanitaria, una pluralità di impieghi: il supporto documentale all’azione professionale, la comunicazione tra servizi e tra operatori del medesimo servizio, l’integrazione organizzativa, la formazione e la didattica clinica, la promozione di protocolli operativi uniformi, la valutazione delle prestazioni assicurate, il controllo in termini di qualità, efficienza, efficacia ed economicità.

Esteso dal campo farmaceutico a quello diagnostico, fino a quello agro-alimentare, il settore delle biotecnologie impiega tecniche basate sull’utilizzo di microrganismi e del loro complesso e sofisticato sistema biosintetico, per la sintesi, l’isolamento e la produzione di macromolecole non altrimenti producibili.

Per quanto attiene al concetto di invenzione tecnica, va evidenziato che i procedimenti biologici, i metodi diagnostici, terapeutici e chirurgici sono esclusi dalla concessione del brevetto; pur a fronte di questo dato di fatto nondimeno rilevante e degno di tutela risulta essere il vasto e complesso settore delle biotecnologie, soprattutto alla luce della tutela del diritto alla salute, che, dall’ambito propriamente medico, viene declinato nelle sue molteplici applicazioni, sino all’utilizzo degli Organismi Geneticamente Modificati (OGM), elementi questi che investono direttamente problematiche legate anche alla catena alimentare generale, e non da ultimo i singoli utenti finali (leggasi cittadini).

Le conoscenze della biologia molecolare hanno permesso, particolarmente nella parte conclusiva del secolo appena trascorso, lo sviluppo di tecnologie che permettono di manipolare il DNA in vitro (le cosiddette cellule staminali), consentendo la formazione di nuove combinazioni di geni provenienti da specie diverse.

Le tecniche di ingegneria genetica ed il prodotto che si ottiene, ossia il DNA ricombinante sono applicabili a tutte le cellule, procariote ed eucariote, sfruttando la loro abilità nel duplicare il proprio patrimonio genetico, il DNA appunto, e di trasmetterne una copia in ciascuna cellula figlia (tra gli esempi saliti agli onori della cronaca ricordiamo la pecora “Dolly”, la cavalla “Prometea” e, ormai, centinaia di altri cosiddetti knock out animals). Il DNA, come doppia catena polinucleotidica, ha la proprietà di specificare una grande varietà di caratteristiche. L’ingegneria genetica permette di superare la barriera di incompatibilità tra specie diverse e consente, inoltre, di manipolare e trasferire singoli geni. Dalla ancor recente notizia della mappatura del genoma umano, numerosissime sono state le varie pronunce internazionali in merito alla non brevettabilità dello stesso, la Convenzione di Oviedo, nel suo Protocollo Aggiuntivo del 1 marzo 2001 ha sancito definitivamente che: “any form of discrimination against a person on grounds of his or her genetic heritage is prohibited… an intervention seeking to modify the human genome may only be undertaken for preventive, diagnostic or therapeutic purposes and only if its aim is not to introduce any modification in the genome of any descendants” (ad essa si è unita anche l’Italia il 14 marzo 2001), e prima ancora, la Direttiva 98/44/CE già disponeva il divieto di rilascio di brevetti nel caso di clonazione di esseri umani, di modificazione dell’identità genetica germinale e delle utilizzazioni di embrioni umani a fini industriali o commerciali di qualsiasi natura. La storia recente ha assistito a vari tentativi di contravvenire alla normativa internazionale, magari affidandosi a Stati con normative compiacenti o in via di sviluppo (vedasi il noto caso della bambina “Eve”); va tuttavia sottolineato che i risultati di una sequenziazione, se la domanda per tale procedura è accompagnata dalla descrizione del metodo originale di mappatura che ha permesso l’invenzione e l’indicazione dell’applicazione industriale ad essa finalizzata, sono brevettabili, ossia se ed in quanto si evinca un intervento dell’uomo mediante intervento tecnico-procedimentale, lo sfruttamento industriale sarà ammesso.

Al di là delle attualmente ancora fantascientifiche possibilità di applicazione diretta (e disciplinata) in campo strettamente umano di queste tecniche, estremo rilievo hanno assunto, come evidenziato anche dal prof. Benussi (Forum Internazionale Biotecnologia e Diritto), le applicazioni in campo industriale farmaceutico, per la produzione di vaccini sintetici, sia per animali sia per l’uomo, come pure in campo agro-industriale e farmaco-tecnico (ed ancora in altri campi di sperimentazione e ricerca).

La disciplina normativa, usualmente, giunge a regolamentare situazioni già in avanzato stadio di sviluppo; la complessità del problema in parola, tuttavia, richiederebbe già l’esistenza di una disciplina positiva. Situazioni ora di difficile regolamentazione sarebbero sicuramente state più proficuamente controllate se i legislatori si fossero attivati già ai primi sintomi del malessere sociale. Come ha osservato Bruno Dallapiccola, presidente della Società Italiana di Genetica (S.I.G.U.) al Convegno Internazionale di Genetica di Roma, organizzato nel novembre 2000 in occasione della scoperta delle Leggi di Mendel, la sicurezza sulle biotecnologie e sulla genetica verrà nei prossimi quindici anni dal trasferimento della attuale sperimentazione, dalla pratica su esseri viventi alla pratica in laboratori informatici altamente specializzati, ove già adesso è possibile vedere germogliare, istante dopo istante, una pianta virtuale; l’analisi delle mutazioni e le modifiche genetiche, seppur ancora imperfette, elimineranno i rischi della sperimentazione «che ancora adesso fanno rabbrividire mezzo mondo». L’istituzione del Gruppo Europeo sull’Etica nella Scienza e nelle nuove Tecnologie, organo indipendente destinato a coadiuvare la Commissione Europea nel complesso onere di riadattamento e novellazione della legislazione in questo campo, ha già dato un sensibile apporto al settore normativo. L’industria farmaceutica come quella agro-alimentare e biogenetica confermano un’esigenza oggi più che mai irrinunciabile: un intervento improntato ad una regolamentazione priva di incertezze che sia fondamento di coscienza e progresso sociale, ma anche e soprattutto di rispetto della salute pubblica, nel senso più esteso.

Negli ultimi decenni abbiamo registrato l accelerazione di alcuni fenomeni:

Progresso tecnologico, diffusione di informazioni quasi sempre a scopo propagandistico e conseguente aumento delle attese da parte dei singoli, (si pensi alla diffusione del “Viagra” ), enorme aumento di richieste sulla base di esigenze indotte dalla pubblicità ( si pensi che da più parti ed insistentemente  e stato richiesto che gli interventi di chirurgia estetica siano inseriti fra quelli elargiti gratuitamente dal SSN ), ma quello che appare più grave, e l aumento strepitoso degli iscritti alle facoltà di medicina con l immissione nella società di diecine di migliaia di nuovi laureati. Quest’ ultimo fattore, mai sottolineato dai molti analisti del sistema sanitario, e una delle cause principali della moltiplicazione degli interventi, del processo di sanitarizzazione della società e della spesa pro capite.

AUMENTO DELLA PRESSIONE INDUSTRIALE SULL UTILIZZAZIONE DI FARMACI E DI APPARECCHIATURE PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA.

E’ evidente che, se da una parte tanto le macchine quanto le medicine permettono una notevole semplificazione procedurale, dall’ altra l assenza di un sistema chiaro e definito di valutazione e discriminazione basato sulla reale efficacia degli strumenti utilizzati giustifica ogni pretesa da parte dei cittadini ed ogni abuso da parte di chi gestisce e lucra su questi strumenti. D’ altronde, ogni cittadini si sente giustamente in diritto di pretendere quanto ritiene utile alla propria salute da un Sistema Sanitario al quale contribuisce lautamente con le tasse. Se a quanto scritto aggiungiamo la pressante e spesso ottundente propaganda esercitata dalle industrie, tanto sul corpo sanitario quanto, con ogni mezzo, sul cittadino, come dimostra la punta d iceberg degli scandali apparsi a ripetizione sui Media, la conclusione non può che essere la bancarotta generalizzata. Prospettiva che da una parte sgomenta, anche perché il sistema politico non e attualmente in condizione di affrontare seriamente il problema per tema delle conseguenze elettorali, come dimostrato dalla esplosione dei consumi farmaceutici quando il governo di centrosinistra aveva eliminato il ticket per ragioni esclusivamente elettorali.   

IL PRINCIPIO DI EFFICACIA.

Pare strano, ma in medicina il concetto di verifica dell’ efficacia di un intervento è solo recentemente entrato come elemento di valutazione, ed a tutt oggi in Italia stenta ad affermarsi, malgrado le molte pubblicazioni che sull argomento vengono edite nel mondo anglosassone. Da noi, il concetto di efficacia è stato introdotto con la traduzione di un libro del medico Cochrane nell’ anno 1990. Attualmente il Ministero della Salute ha pubblicato alcuni volumi nei quali  viene trattato l’ argomento, ma con esiti non misurabili. Fortunatamente, di pari passo con lo sviluppo della produzione industriale, si sta sviluppando anche l’ analisi sociologica. Questa ha permesso di evidenziare, a livello mondiale o locale, le conseguenze degli interventi sanitari, mettendole in rapporto con comportamenti divergenti, provocati da interventi “moderatori” da parte di istituzioni nazionali o locali. Sono emerse incongruenze paradossali. Tanto per fare un esempio fra i moltissimi riportati !

 in letteratura, è bastato che l’ amministrazione centrale di uno Stato degli USA prescrivesse l’ obbligo di una seconda visita specialistica prima di un certo intervento chirurgico per ridurre il numero di questi interventi del 50%. ( Ciò significa che fino a quel momento diecine di migliaia di persone, solo in quello Stato, sono state sottoposte ad un intervento chirurgico, con tutti i rischi che questo comporta, del tutto inutile, mentre non ci risulta che in altri paesi, Italia compresa, questa informazione, facilmente rintracciabile in letteratura, abbia provocato mutamenti significativi nella prassi terapeutica per quella patologia).

Fortunatamente per noi, il concetto di efficacia e la necessità della verifica si sono andati amplificando all’ unisono con la supposta amplificazione della potenza tecnologica che l’industria mette a disposizione delle strutture sanitarie, e ciò dovrebbe aiutare coloro che intendono contrastare, in nome della difesa di margini sempre più stretti di umanesimo, l’ invadenza della tecnologia nei più reconditi anfratti dei meccanismi biologici. Fin dai primi studi di verifica a posteriori del valore reale delle ricerche pubblicate sulle riviste scientifiche internazionali più prestigiose, si è capito che ben poche ricerche potevano essere accettate dal punto di vista scientifico, mentre sono subito emersi “ conflitti di interesse” fra i ricercatori più conosciuti e le industrie che commissionavano loro le ricerche sui propri prodotti. Ciò ha costretto di recente gli editori di queste prestigiose riviste ad un atto pubblico di “mea culpa” ed alla ricerca di una comune via d’ usc!

 ita al fine di garantire la continuità del loro perduto prestigio. Tuttavia, come si può facilmente capire, la questione è di difficile soluzione, perché quasi sempre è l’ industria che finanzia la ricerca, che costa fior di miliardi, nonché le spese della pubblicazione dei risultati, ed investe cifre non indifferenti nella pubblicità, e ciò chiarisce perché vengono quasi sempre  pubblicate soltanto le ricerche con esito ”positivo”, tanto sui farmaci quanto su apparecchiature tecniche. Tutto ciò, ovviamente, genera una situazione di generalizzata incertezza, che non si riverbera sul grande pubblico il quale, invece, è bersagliato quotidianamente da informazioni positive. Una recente ricerca canadese, riportata nell’ importante libro di Marco Bobbio: Giuro di esercitare la medicina in libertà ed indipendenza-

Einaudi editore, dedicato al rapporto fra medici ed industria, ha evidenziato come sono stati presentati ai lettori dei quotidiani pregi e difetti ci cinque farmaci commercializzati tra il 1996 ed il 2001. Tutti i 193 articoli dei quotidiani evidenziavano almeno un effetto positivo dl farmaco, ma solo il 32% faceva cenno ai possibili effetti collaterali.

Oggi anche in Italia la “ Evidence based medicine”, che coinvolge ancora pochi operatori del settore, ha potuto dimostrare che molti interventi sono inutili e potenzialmente nocivi. La persistenza di questa situazione però è una logica conseguenza di molti fattori fra cui l’ assoluta libertà di concorrenza fra le industrie, in contrasto peraltro con dettati di legge molto chiari ed inequivocabili,

mai di fatto imposti da parte degli inoperanti organi istituzionali di controllo, la delega generalizzata ad alcune categorie di “specialisti” in assenza di specifiche garanzie di legge se si esclude il vincolo rappresentato dagli Ordini professionali

al momento, come è facile constatare, del tutto inoperanti per quanto riguarda le garanzie agli utenti dei servizi svolti dagli iscritti, e non ultima, la ipotetica applicazione di una legge molto tardiva sull’ obbligo di aggiornamento ( indipendente!) di tutto il personale sanitario.

CONCLUSIONE

In questo quadro, che è d’ obbligo definire desolante, l’unica soluzione che si impone è quella suggerita dalle circostanze. I cittadini, già consumatori passivi da manipolare a piacimento, ma detentori a tutti gli effetti del diritto alla salute, devono prendere in mano la situazione e tornare ad una gestione diretta della propria qualità di vita senza deleghe preordinate, né imposizione di “competenze” non dimostrate con certificazioni di qualità, anche ai fini di autotutela contro i rischi sempre più incombenti di manipolazioni biologiche e genetiche per fini industriali mascherate da ricerca scientifica.

Il “come” dovrà essere stabilito, ma per il momento le Associazioni dei consumatori e degli utenti devono assumersi l' incarico e l' onere della tutela anche del diritto alla salute, che oggi si caratterizza come fondamentale della società civile.

ROMA - Un dato e un convegno che fanno già discutere. Gli errori in medicina causano più vittime degli incidenti stradali, dell'infarto e di molti tumori. Si stima che siano 90 i morti al giorno in Italia per sbagli commessi dai medici, scambi di farmaci, dosaggi errati, sviste in sala operatoria.

I dati sono piuttosto vari, oscillano fra i 14 mila (secondo l'Associazione degli anestesisti) e i 50 mila decessi (secondo Assinform, editore di riviste specializzate nel settore del rischio nel campo della sanità) ogni anno solo nel nostro Paese: il 50% si sarebbe potuto evitare. E 320 mila persone subiscono un danno, con un costo pari all'1% del Pil, ben dieci miliardi di euro l'anno. Su questo bollettino pesante si confronteranno esperti, medici, rappresentanti di istituzioni e pazienti durante la prima Consensus Conference sul Risk Management in sanità, il 23 settembre nella sede della Guardia di Finanza di Ostia a Roma. Obiettivo, costituire l'Osservatorio sui rischi sanitari e il database nazionale degli errori medici, ancora assenti in Italia.

L'INDAGINE - "Gli interventi di contenimento del rischi in sanità - afferma Cesare Cursi, sottosegretario alla Salute, durante la presentazione dell'iniziativa - devono interessare tutte le aree in cui l'errore si può manifestare durante il percorso clinico di diagnosi, cura e assistenza al paziente". Un primo rapporto sugli sbagli in ospedale è stato realizzato dalla Commissione tecnica sul rischio clinico, istituita dal ministero della Salute. Il maggior numero di errori si commette in sala operatoria (32%), nei reparti di degenza (28%), nel dipartimento d' urgenza (22%) e in ambulatorio (18%). Le quattro specializzazioni più a rischio sono ortopedia e traumatologia (16,5%), oncologia (13%), ostetricia e ginecologia (10,8%) e chirurgia generale (10,6%).

Inoltre le cause pendenti nei confronti dei medici per presunti errori sono fra le 15 mila e le 12 mila l'anno, anche se si stima che i 2/3 dei sanitari vengano alla fine assolti. La richiesta di risarcimento danni (secondo i dati Ania, l'associazione che rappresenta le imprese assicuratrici) ammonta a 2,4 miliardi di euro l'anno.

LE REPLICHE - "Nessuno può sapere con certezza quante sono le cause, si tratta solo di stime - ha spiegato Maurizio Maggiorotti, presidente dell'Amami, l'associazione dei medici accusati di malpractice (i cosiddetti errori medici)ingiustamente, commentando i dati che indicano 90 morti al giorno per errori in Italia - perché tutte le denunce finiscono nel calderone degli omicidi e lesioni colpose, come i morti sulle strade. L'associazione ha chiesto inutilmente ai presidenti dei tribunali di estrapolare questi dati". Ma in questo campo tutto è nebuloso. Ogni tipo di richiesta di risarcimento segue strade diverse, penali, civile o extragiudiziaria. "Si stima - ha aggiunto Maggiorotti - che i 2/3 siano assolti, secondo una valutazione personale da parte dei magistrati".

Dubbi sull'indagine vengono paradossalmente anche dal ministro della Salute Gerolamo Sirchia che con il suo ministero è stato il promotore dell'iniziativa dell'Osservatorio sui rischi sanitari. Per Sirchia le stime sugli errori medici sono "esagerate"

"Purtroppo il rischio in medicina non sarà mai zero ma con il nostro impegno deve diventare prossimo allo zero - spiega il ministro della Salute - attraverso sistemi di gestione che assicurano la qualità delle prestazioni. Tuttavia gli errori ci sono da lievi a gravissimi ma non si può trasferire tutto ai casi gravissimi", quelli che possono causare decessi.

La Costituzione italiana non tutela espressamente la condizione del residente immigrato. Ciò perché al momento della redazione del testo costituzionale il nostro era ancora un paese di “emigranti” che difficilmente si sarebbe potuto immaginare come meta di immigrazione.

E’ ovvio, però, che tra i principi fondamentali a cui si è ispirata la Costituente è possibile ritrovare un riconoscimento della dignità umana e dei “diritti civili e sociali”, distinti dai “diritti politici”, per tutti coloro che vivono sul territorio italiano, siano o meno in possesso della cittadinanza.

A tali principi si è richiamata innanzitutto la Corte Costituzionale nel dichiarare l’illegittimità di molteplici norme lesive della dignità degli stranieri.

Tra l’altro è in corso da tempo il dibattito circa l’opportunità di riconoscere agli immigrati regolari anche alcuni diritti politici, come l’elettorato attivo e passivo.

È pacifico pertanto, nella logica del rispetto dell’eguaglianza e della solidarietà sociale, il riconoscimento del diritto alla salute ed all’assistenza sanitaria degli immigrati, a partire dalla legge n.40/1998 (Turco/Napolitano) per proseguire con il Decreto Legislativo n. 286/1998(Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero) fino all’ultima legge in materia n.189/2002 (Bossi-Fini).

Tra gli immigrati iscritti al Servizio Sanitario Nazionale, equiparati ai cittadini italiani, e quelli non iscritti, l’unica differenza è che questi ultimi sono tenuti al pagamento delle prestazioni sanitarie. Tralasciando le regole circa l’iscrizione obbligatoria e quella facoltativa, va sottolineato che anche gli immigrati irregolari hanno diritto alle “cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio e sono estesi i programmi di medicina preventiva” [3].

Passando dalle norme alla concreta operatività, la CARITAS ha rilevato che nel Nord Italia tutte le regioni, ad eccezione della Provincia autonoma di Bolzano, si sono attivate soprattutto attraverso i Piani Sanitari Regionali  e gli atti deliberativi di esecuzione degli stessi. L’Emilia Romagna si è dimostrata la regione più produttiva sia dal punto di vista normativo che esecutivo, riuscendo a dare un senso reale a quanto affermato nel P.S.R. 1999/2001:   “L ‘obiettivo prioritario è di creare le condizioni per un tempestivo accesso ai servizi da parte dei cittadini e delle cittadine stranieri immigrati, regolari e non, tramite azioni concertate dei soggetti pubblici (in primo luogo delle Aziende sanitarie), del privato sociale e del volontariato, che nel settore ha una presenza determinante ed una funzione non surrogabile’.

Nel Centro Italia Lazio, Marche, Toscana, Umbria hanno dimostrato notevole impegno nell’affrontare il problema salute degli immigrati. Attraverso delibere e circolari hanno cercato di regolamentare la fruizione dell’assistenza sanitaria da parte degli extracomunitari, stimolando la collaborazione tra istituzioni pubbliche e associazioni di volontariato.

Per quanto riguarda il Sud Italia e le Isole, solo la Puglia ha legiferato dopo l’emanazione del Testo Unico sull’immigrazione ed il relativo Regolamento d’attuazione, perfezionando poi le regole della materia di cui ci stiamo occupando con il P.S.R. 2002/2005. Sicilia e Campania, invece, si sono attivate attraverso l’emanazione di circolari operative. Nulla o quasi hanno fatto le altre regioni.

Concludendo, quindi, possiamo dire che la normativa nazionale e quella regionale, oltre che la giurisprudenza costituzionale e di merito, confermano il riconoscimento di un diritto alla salute ed all’assistenza sanitaria per tutti coloro che vivono nel nostro paese, siano essi cittadini italiani o immigrati temporaneamente residenti. E’ necessario, ovviamente, che questa proclamata eguaglianza nella fruizione di un diritto fondamentale venga confermata nella pratica dalla erogazione concreta di prestazioni di qualità, tanto ai cittadini quanto agli stranieri.

Per dare l’idea del fenomeno della malpractice medica, cioè degli errori compiuti dai medici nell’esercizio della loro professione presso strutture private o pubbliche, è opportuno elencare alcuni dati statistici.

In Italia, su 8 milioni di persone ricoverate ogni anno il 4% circa (320 mila) è vittima di danni, o comunque di episodi avversi connessi a errori medici, malfunzionamento di apparecchiature, disfunzioni organizzative, ecc.

Le cause giudiziarie attualmente pendenti presso i Tribunali italiani sono oltre 46 mila per un valore stimato di circa 3 miliardi e 300 milioni di Euro.

Le Compagnie assicurative, a fronte di una raccolta premi annua di circa € 157 milioni, sopportano un esborso a titolo di indennizzi pari a circa € 413 milioni, con un rapporto premi/sinistri estremamente negativo.

Alla luce del fenomeno sopra descritto le Compagnie hanno cercato finora di reagire, da un parte, con l’aumento dei premi (nell’ordine di 1-2 milioni di Euro), e dall’altra, con il recesso dalle polizze in caso di sinistri.

Comunque, per capire meglio il fenomeno e dunque approntare le soluzioni più adeguate si è deciso, a livello ANIA, l’Associazione delle Imprese di assicurazione, di elaborare un questionario volto alla identificazione di una nuova metodologia di individuazione e valutazione del rischio.

In sostanza, si tratta di una serie di domande relative alla struttura sanitaria nel suo complesso e tendenti ad evidenziare le eventuali criticità presenti nella stessa, e quindi potenziali cause di eventi avversi, nonché a conoscere se siano stati adottati i modelli di comportamento atti ad evitare il verificarsi di eventi dannosi a carico dei pazienti.

Si è, infatti, ritenuto che un più attento e preparato approccio con l’assicurato sia alla base di qualsiasi evoluzione in tale settore.

Il suddetto questionario, comunque, potrebbe costituire anche un utile strumento da utilizzare in fase preassuntiva del rischio prima della stipula della polizza.

Dal punto di vista legislativo, infine, dobbiamo segnalare un disegno di legge, ancora non approvato, del senatore Tomassini che prevede l’imposizione di una copertura assicurativa obbligatoria in capo alle strutture sanitarie, il diritto di rivalsa nei confronti degli operatori medici solo in caso di dolo, previsioni di tariffe dei premi e condizioni generali di polizza determinate a livello ministeriale, l’azione diretta del danneggiato nei confronti delle Compagnie, la costituzione di un collegio arbitrale composto esclusivamente da professionalità mediche.

Balza subito agli occhi che tale provvedimento, mentre da una parte cerca di tutelare i medici vittime a volte di accuse ingiuste, dall’altro pone alle sole Imprese di assicurazione un carico forse troppo pesante, che invece dovrebbe essere ripartito anche su altri settori, come la classe medica e le Istituzioni pubbliche.

Domanda a cui il presente contributo vuole rispondere: l’attuale situazione normativa è utile / sufficiente per permettere o addirittura agevolare la trasmissione della tecnologia / ricchezza nell’ambito delle Imprese Famigliari e PMI ?

Risposta di AGEIE: no, da sola non è sufficiente, necessita presenza di: A) interscambio formativo e generazionale; B) formazione specifica, soprattutto che permetta di superare il gap tecnologico delle nuove generazioni (i figli degli imprenditori, specie se PMI); C) interventi specifici, quali: - immissione di extracomunitari; - colmare mancanza di competenze critiche di nuovi soggetti e l’impoverimento del territorio; - aiuto / appoggio colloquio tra padri e figli; - D) colloquio tra istituzioni pubbliche (quali le UNIVERSITA’ e le CCIAA) e quelle private (quali le associazioni di categoria, es. AGEIE e ASSOINDUTRIALI), con conseguente interscambio tecnologico ed informativo

Proposta da AGEIE, un’attività di “prevenzione” dei rischi di errori. I Giuristi-economisti d’Impresa si propongono, cioè, per fornire – quale Gruppo di Esperti - una possibile soluzione preventiva a problemi operativi; si tratta dell’AUDIT GIURECONOMICO.

In particolare, ciò avverrà attraverso l’approccio multidisciplinare, tipico dell’essenza e dell’azione di AGEIE.

Le tecnologie avanzano a grande velocità, il quadro normativo si evolve come può, anche con lacune e incongruenze; si pensi a tutti quei casi (quele la materia ambientale, ovvero il settore del controllo gestionale e/o finanziario) in cui il dato normativo fa riferimento – o addirittura un rinvio – a norme tecniche (cioè non giuridiche) o addirittura a dati fenomenici. Spesso, quindi, per l'interpretazione delle leggi e dei regolamenti non basta neppure una visione complessiva del nuovo quadro legislativo, ma necessitano insiemi di competenze in vari campi, non solo tecnici, economici o giuridici.

L’associazione AGEIE, entità che riunisce i giuristi-economisti d’impresa, è specializzata nello studio dell’analisi economica del diritto e giuridica dell’economia, attività che può espletare anche nei confronti di soggetti pubblici e privati e che abbina all’attività di promozione etica e qualitativa della professionalità di queste figure professionali.

AGEIE si pone come duplice ruolo: per fornire assistenza, studi e ricerche in singoli settori, od anche per prestare un servizio di auditing.

In Particolare, l’Associazione ha sviluppato uno specifico know how nell’AUDIT GIURIDICOECONOMICO MULTIFATTORE, cosa diversa dalla revisione contabile. Questo rappresenta un metodo di  analisi-sintesi o diagnosi-prognosi in cui il dato strategico si abbina a quello sociale, giuridico ed economico, permettendo di rilevare punti di forza e di debolezza dell’impresa (specie se piccola o media) e conseguentemente proponendo opportune soluzioni al management. Esse possono esser tese a migliorare la gestione, limitare disfunzioni, o modificare la comunicazione, ovviamente sulla base degli obiettivi prefissatisi dall’impresa interessata. Si tratta, in sostanza, di far scannerizzare l’organizzazione e la struttura dell’impresa dalla lente del “revisore giuridico-economico”.

Tale situazione è vera non solo per i singoli Cittadini, quanto per gli altri Attori dell’Ordinamento civile - cioè Imprese e enti no profit - per i cui atti le normative prescrivono responsabilità spesso “a carattere oggettivo”. M è anche vero per le entità pubbliche di livello locale o nazionale, sia perché debbono applicare il principio comunitario e nazionale della sussidiarietà orizzontale (quindi, debbono governare di concerto con gli esponenziali dei Cittadini), sia perché non possono sempre rivolgersi agli uffici di “avvocatura”.

Ecco alcuni esempi di problemi: (A) La preparazione di informative e richieste di consenso ai sensi dell'art. 10 della L. 675/96 sul trattamento dei dati personali (in particolare i casi di trattamento di dati sensibili o altre situazioni complesse, come le informazioni commerciali non sollecitate). (B) Le notificazioni di trattamenti al Garante ai sensi dell'art. 7 della L. 675/96. (C) La stesura del documento programmatico sulla sicurezza dei dati personali nei casi previsti dall'art. 6 del DPR 318/99. (D) I contratti e le lettere di attribuzione di responsabilità per gli addetti ai sistemi informativi o ai responsabili dei dati o della sicurezza. (E) Le questioni di precedenza o i casi di concorrenza sleale nel settore di marchi e dei nomi a dominio. (F) L'iscrizione di testate giornalistiche al registro del tribunale e/o al registro degli operatori di comunicazione. (G) Gli adempimenti necessari per intraprendere attività di commercio elettronico. (H) Il valore legale dei documenti informatici con firma elettronica o firma digitale avanzata. (I) I contratti di hosting e housing con le clausole di esenzione di responsabilità del provider. (L) I contratti di web design con le clausole relative al diritto d'autore. (M) Le materie che riguardano le tecnologie, l'informazione e la comunicazione. (N) Interi settori, come il diritto del lavoro o il diritto societario, sono – anche perché fortemente condizionati dalle recenti riforme – vere giungle inesplorate.

Risulta chiaro, quindi, che la collaborazione di AGEIE, ente che attraverso lo studio dell’Analisi Economica del Diritto e dell’Analisi Giuridica dell’Economia esplora tutte le possibili strade di elaborazione scientifica, anche innovative per la soluzione di problemi legati alle imprese. Quanto tutto ciò può essere di utilità al settore sanità – sia esso considerato dal lato dei Cittadini, che da quello delle Istituzioni, nonché delle Imprese – appare di tutta evidenza.

Quali sono le opportunità che si ipotizzano alle nuove frontiere ? la neuro-economia, dopo la “fisica-economica” !

Già tempo addietro, anche in Italia, si è parlato di “fisica economica”. In effetti, questa non era un’applicazione delle teorie di fisica o di ingegneria dei sistemi, ma un adattamento all’economia di tematiche proprie della “geografia fisica”.

Successivamente alle scoperte degli anni quaranta dello scorso secolo in tema di meteorologia (il battito di farfalla che può produrre effetti a distanza di migliaia di chilometri, …), esperti di ingegneria dei sistemi e di fisica quantistica hanno cercato di applicare le teorie ed i concetti proprie delle rispettive scienze anche a fenomeni sociali – quali quelli economici e finanziari – al fine di cercare di elaborare delle modellizzazioni, capaci di spiegare e prevedere con relativa veridicità la determinazione di alcuni eventi.

Oggi, la neuro-economia e la econo-fisica [4] riescono a garantire – con discreto anticipo e sufficiente attendibilità – vari eventi di importanza per le imprese che, con l’applicazione anche di criteri statistici e di metodologia sociale, possono evitare ingenti costi – ovvero, possono incrementare i propri ricavi – agendo sul mercato.

La neuro-economia, in particolare, pur essendo campo in parte ancora sperimentale, cerca (McCABE, CAMERER, ZAK ed altri) di stabilire dei riferimenti alla predeterminazione dei risultati prodotti dai meccanismi biologici e neurologici, per cui i soggetti – o Agenti o Giocatori – pongono in essere i propri “stimoli economici”.

Quindi, con un procedimento tecnico che ha già prodotto le “macchine della verità” e le “tecniche di persuasione”, oltre i “sistemi per il gioco a scacchi con il pc”, si stabiliscono quelle che – con un’approssimazione attuale del 60% - saranno le reazioni soggettive a certi eventi, attraverso la misurazione qualitativa e quantitativa degli impulsi neuronali e di ormoni nel sangue.

E’ chiaro, poi, come tale relazione sia assolutamente importante – anzi: essenziale – al fine di un più efficace marketing di prodotto e/o servizio. In linea generale, tra i soggetti economici non ci sono solo gli individui. Si tratta di considerare le imprese non solo come £”funzione di produzione” quasi automatica che converte i singoli elementi (soggetti, struttura, capitale, …) in fattori produttivi, ma anche come “funzione di organizzazione”. Come tali veri “esseri pensanti” . L’esempio più evidente di ciò è fornito dallo studio del “distretto industriale”, oramai da considerarsi come “sistema complesso” di gangli decisionali autonomi (dove “complesso” non vuole solo significare “difficile”, ma “a struttura multipla”).

L’importanza dell’approccio multidisciplinare e multifattoriali è pertanto tale [5], secondo noi, da sgretolare teorie anche stratificate nel tempo e quelle oramai assodate. In campo giuridico ne è un esempio la teoria delle “clausole generali di contratto”: se è vero – come è vero - che sul concetto di “abuso del diritto” oggi incide profondamente il bilanciamento della convenienza economica di ciascuna parte, le c.d. clausole generali del contratto devono essere riviste, anche alla luce del diritto dei consumatori e del diritto anti-trust.

Il motivo dell’Analisi Economica del Diritto e Econometrica dei Contratti ne discende come naturale conseguenza; perché la valutazione di convenienza economica non rappresenta un fatto puramente economico, né prettamente giuridico.

Nella scelta se agire in uno od in un altro modo ci sono, infatti, come è intuitivo, dei punti fermi: il “profitto” per l’Impresa, e la “procedura” per l’Organizzazione.

Profitto, che può non essere “a breve” ma anche a medio o a lungo periodo. Non necessariamente può coincidere con un guadagno, piuttosto che su una mancata perdita. Ben può computare costi indotti, quale quello dell’immagine o addirittura dell’immagine negativa.

Procedura, che significa rispetto dei criteri-guida forniti dal contesto storico-socio-ambientale e quelli auto-generati; entrambi necessari per misurare il valore economico aziendale ed i valori etici di cui l’impresa-organizzazione è portatrice o se ne fa latrice [6]. Oggi, non c’è più solo il buon senso del pater familias per gestire un affare; c’è – e il legislatore la richiede esplicitamente, tanto da farne la base per una responsabilità specifica – una competenza professionale di soggetti specificamente indicati.

Al ruolo del “legale d’azienda”, si sostituisce sempre più quello del “giurista-economista d’impresa”.

Tale funzione è di diretto supporto all’organo gestorio, ma anche ove lo fosse all’organo di controllo (recentemente introdotto dalla riforma) le sue competenze sono quelle di indicare “la corretta via per fare qualche cosa”. Oggi, queste funzione di gestione e di controllo hanno a disposizione non più solo i “marchingegni” della statistica o quelli più nuovi dell’ingegneria sistemica.

La modellizzazioni, quale che sia il procedimento per arrivarci, è un ausilio a coloro i quali devono decidere ovvero devono consigliare il decisore. E una decisione avulsa dal contesto socio-economico-istituzionale-ambientale è impensabile. Ma c’è di più: con gli attuali strumenti di analisi e previsione si può agire sul mercato, modificando adeguatamente la propria azione. Si può anche – senza per forza essere tacciati di “potere occulto” – influenzarne i flussi, se ciò corrisponde all’azione propria delle istituzioni.

Il campo della sanità, fisica e/o psichica, ne è un lampante esempio.

” [1]